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중증질환 산정특례제도 대상질병과, 혜택, 코드번호, 본인부담상한제, 신청방법, 구비서류 등을 말씀드리겠습니다. 진료비 본인부담이 높은 희귀 질환을 앓고 계시는 분은 본인뿐 아니라 가족도 지쳐갑니다. 본인부담금을 10%로 낮출 수 있기 때문에 암환자도 무조건 신청하시기 바랍니다. 도움이 될 거라 확신합니다.
내가 해당이 되는지 무조건 확인해 보시고 혜택 받으시기 바랍니다. 2023년 하반기에 어떻게 정책이 바뀔지 모르기 때문에 서둘러야 합니다.
국민건강보험 환급금 조회도 해보시기 바랍니다. 나도 모르게 잠자고 있는 환급금이 상당히 많습니다.
목차
본인일부부담금 산정특례제도
산정특례제도란 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 최대 10%로 경감해 주는 제도입니다. 본인부담액상한제와 함께 의료비지원 항목에 포함되어 있습니다.
본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부 부담금 등은 제외됩니다. [본인부담금환급금 조회하기 >>]
지원대상자
1. 중증질환자 산정특례 대상
⊙ 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
- (별첨 1) 본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명
- (별첨 2) 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명
- (별첨 3) 중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명
- (별첨 4) 암 검사항목 및 검사기준
2. 희귀 질환자 산정특례 대상
⊙ 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명 희귀 질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.
- (별첨 5) 희귀 질환&극 희귀 질환&기타 염색체이상질환 산정특례 등록기준 및 필수검사항목('23.1.1. 기준)
- (별첨 6) (별표 4) 희귀 질환자 산정특례 대상('23.1.1. 기준)
- (별첨 7) 진단요양기관 현황('23.1.1. 기준)
3. 중증난치질환 산정특례 대상
⊙ 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본일일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
4. 중증치매 산정특례 대상
⊙ 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담. 각 해당상병이 특정기로 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
- (별첨 8) 중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준 및 필수검사항목('23.4.1. 기준)
- (별첨 9) (별표 4의 2) 중증난치질환자 산정특례 대상('23.1.1. 기준)
5. 본인부담면제 결핵 산정특례 대상
본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용합니다.
⊙ 대상
- 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자
⊙ 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 치료결과구분항목이 "완치" 또는 "완료"일 경우는 치료종료일을, "사망"은 사망일을, "진단변경"은 진단변경일로, "중단 및 평가미정(전원 등)"은 해당 요양기관의 최종 진료일로 합니다.
⊙ 특정기호 : V000
- (별첨 10) 결핵 검사항목 및 검사기준
⊙ 잠복결핵감염 산정특례 대상
- 본인부담의 제외 대상이 되는 잠복결핵감염자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 잠복결핵감염 치료를 진료받은 당일 외래 또는 입원진료에 대해 적용
6. 잠복결핵감염 산정특례 대상
⊙ 대상
- 잠복결핵감염자이면서 산정특례대상으로 등록한 자
⊙ 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음
⊙ 특정기호 : V010
- (별첨 11) 잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준
극희귀 및 상세불명 희귀 질환, 기타 염색체 이상질환
극희귀 및 상세불명 희귀 질환, 기타 염색체 이상질환이란 3가지로 분류할 수 있습니다.
1. 극희귀질환(Ultra rare disease)
- 진단법에 있는 독립된 질환으로 우리나라 유병인구가 200명 이하로 유병률이 극히 낮거나 별도의 상병코드가 없는 질환
2. 상세불명 희귀 질환(Unspecified rare disease)
- 일정기간 동안 정밀검사 및 협진 등의 진단 노력에도 불구하고 병명을 확정 짓지 못하였거나 진단이 불명확한 희귀 질환
3. 기타 염색체 이상질환
- 과학 및 의료기술의 발달로 발견된, 질환명이 없는 새로운 염색체 이상(염색체 결손, 중복 등) 질환으로 별도의 상병코드가 없지만 증상이 아닌 질환으로 규정할 수 있는 희귀 질환
⊙ 산정특례 경감 혜택
등록신청 방법
1. 신청 구비서류
- 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 1부▼▼▼
2. 신청방법
⊙ 의사가 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청
- (별첨 12) 건강보험(암) 산정특례 등록 신청서
- (별첨 13) 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서
- (별첨 14) 건강보험(중증화상) 산정특례 등록신청서
- (별첨 15) 건강보험(결핵) 산정특례 등록 신청서
- (별첨 16) 건강보험(잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서
3. 중증치매 사전승인신청(V810 만 해당)
V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일 수를 관리합니다. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요합니다. 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일을 추가 인정합니다.
- (별첨 15) (별지) 중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서
사전승인은 진료 건별로 신청해야 합니다. 기본 60일은 '중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서'를 작성하여 건강보험공산 지사에 직접 제출 또는 요양기관정보마당 (전산) 신청이 가능하고 연장 60일은 '중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서'와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청 (전산 신청 불가) 해야 합니다.
적용기간
⊙ 암·희귀 질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일로부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.1.1.부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년), 2016.7.1. 이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 산정특례 종료일까지, 2017.7.1.부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년입니다.
⊙ V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능합니다.
⊙ 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용 가능합니다.
⊙ 뇌혈관질환 : [별첨 1]에 해당하는 상병이 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 또는 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NHISS가 5점 이상인 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능합니다.
⊙ 심장질환 : [별첨 2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가능합니다.
적용범위
⊙ 외래 또는 입원진료[질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함] 시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상)·100분의 10(희귀 질환, 중증난치질환)을 본인일부담으로 합니다.
⊙ 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여, 비급여 제외)됩니다.
산정특례 재등록
1. 재등록 기준
⊙ (암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청가능 합니다. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록이 가능합니다. 등록신청일 기준 6개월 이내이며, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록이 인정됩니다.
⊙ (희귀 질환, 중증난치질환) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀 질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족해야 합니다. 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다. 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록이 인정되며 유전자학적 검사는 제외됩니다.
2. 등록신청 방법, 적용범위
최초 신청과 동일합니다.
"권리 위에 잠자는 자는 결코 보호받을 수 없습니다."
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